※등록 번호		임용대상자 등록원서	수 험 번 호
①성 명 (한글) (한자)	②생년월일 . . (만 세)	④성별 남( ) 여( )	⑤시험합격 종별연도	※등록심사
사진 대조	서류 심사
③주민등록번호 -
⑥현주소		(사진첨부) ※응시원서에 부착한 사진과 동 일 원 판
(전화번호)
⑦병 역	필	19 . . . ～ 19 . . . (군별 : 병과: 계급: 군번: )
미필
⑧상 벌
년 월 일	(사항)
⑨특 기	⑩운 동	⑪취 미	⑫종 교
⑬재 산 사 항 (부동산 원, 동산 원)
⑭보증인 또는 후원자
성 명	직 업	현 주 소
⑮가족사항
본인과의관계	성 명	성별	직 업	생년월일	최종학력	비 고
⑯첨부 서류	호적 등본	주민등록 등 본	학 력 증명서	병적증명서 (주민등록초본)	신 원 진술서	신 체 검 사 서	사 진
통 수	통	통	통	통	통	통	3 장
위의 기재사항은 사실과 상위 없음을 서약하며, 임용대상자로 등록하고자 관계서류 를 첨부하여 출원합니다
20 년 월 일 출원자 (인) 동작구시설관리공단이사장 귀하	⑰ 우 무 인

[별지 제21호서식] <개정 2017.2.22.>
신 원 진 술 서(약식)
성 명				한 자			주민등록번호				[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :							연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail:
학 력	학 교 명			기 간			전 공 학 과			학 위		소 재 지
경 력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간			직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
해 외 거 주 사 실	거주 국가			기 간			거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병 역	군 별		기 간			병 과	최종 계급			미 필 사 유
			. . ∼ . .
배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일		관 계		성 명			생년월일
	부						子
	모						子
	제						子
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)