「동작구 청년정책 네트워크」 참가신청서

□ 인적사항

이 름	(남/여)	생년월일	년 월 일
연 락 처		전자메일
주 소
소 속 (해당자만 기재)	학 교: 학 과:
	직장(단체)명: 직장(단체) 주소:
해당사항 체크 (중복 가능)	□ 동작구에 주민등록을 둔 청년 □ 동작구 소재 학교 재학, 휴학, 졸업생 □ 동작구 소재 사업장 취‧창업 중인 청년 □ 동작구 소재 청년단체 등에서 활동하는 청년 ※ 청년의 범위 : 만 19~39세

□ 관심분야(중복 체크 가능)

□ 설자리(청년활동 지원, 네트워크, 동아리, 능력개발 등)

□ 일자리(취업, 창업, 구직, 근로환경 개선, 워라벨 등)

□ 살자리(주거, 생활환경, 부채, 결혼 등)

□ 놀자리(청년 공간, 문화예술 공연, 전시, 창작 등)

□ 자기소개, 지원동기 등(자유롭게 작성)

자기소개
지원동기
활동계획 등

위 기재사항이 사실임을 확인하며, 동작구 청년정책 네트워크 참가신청서를 제출합니다.

2020.   .   .

신청자:           (서명)

서울특별시 동작구청장 귀하

【붙임 1】- 신청자 모두 제출

<개인정보 수집 이용 제공동의서>

동작구에서는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 신청인이 제공한 모든 정보는 목적 외 용도로는 사용하지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

□ 개인정보 수집‧이용에 관한 세부사항

수집항목	동작구 청년정책 네트워크 지원신청서상 기재된 신청자 인적사항 등
이용목적	청년정책 네트워크 구성‧운영 상 목적
보유 및 이용기간	문서관리규정에 의거하여 문서 보존기간 5년
동의거부관리 및 불이익 내용	위 개인정보 수집‧이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며 단, 동의하지 않으실 경우 「동작구 청년정책 네트워크」구성원 요건 확인이 불가하여 선정되지 않음을 알려드립니다.
상기 내용을 확인하고 개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?(해당란에 √ 표시) 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 「개인정보 수집‧이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 「동작구 청년정책 네트워크」 지원 신청을 위해 개인정보 수집‧이용 동의서를 제출합니다.

2020.   .   .

신청자:           (서명)

서울특별시 동작구청장 귀하

【붙임 2】- 해당 시 제출

<행정정보 공동이용 사전동의서>

1. 이용기관 명칭 : 동작구청

2. 이용사무(이용목적) : 동작구 청년정책 네트워크 신청 자격 확인

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보	동의여부 (동의 시 서명)
주민등록초본 (동작구 거주 청년만 해당)
사업자등록증 (자영업자인 경우만 해당)

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법 시행령」제19조에 따른 주민등록번호 등이 포함된 행정정보를 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

2020.   .   .

신청자:           (서명)

서울특별시 동작구청장 귀하